Berufsunfähigkeitsversicherung

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Persönliche Angaben

Anrede

Herr

Frau

Geburtsdatum*

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Anschrift Ort PLZ

E-Mail

Telefon

Bestehender Versicherungsschutz

Gesellschaft

Endalter

BU-Rente (mtl.)

Bleibt die Versicherung bestehen?

nein

Versicherungswunsch

Versicherungsbeginn

Gewünschte BU-Rente (mtl.)

Endalter

Beitragsdynamik

Erhöhung der BU vor Leistungsfall

garantierte Leistungsdynamik

Erhöhung der BU im Leistungsfall

AU-Klausel gewünscht?

AU = Arbeitsunfähigkeit

nein

Angaben zum Beruf

Berufsstatus*

genaue Berufsbezeichnung*

Branche, ggf. Studienfachrichtung*

Detailfragen zum Beruf

Frage 1.*

Streben Sie aus medizinischen Gründen einen Arbeitsplatzwechsel an bzw. haben Sie jemals deshalb den Arbeitsplatz gewechselt oder eine Tätigkeit aufgegeben?

nein

zu Frage 1.*

Wenn ja, welche Erkrankung?

Frage 2.*

Sind Sie in Ihrer beruflichen Tätigkeit besonderen Gefahren ausgesetzt?

nein

zu Frage 2.*

Wenn ja, welche?

Frage 3.*

Aufteilung Bürotätigkeit und körperliche Tätigkeit in Prozent

Frage 4.1*

Jahreseinkommen 2022

Frage 4.2*

Jahreseinkommen 2021

Frage 4.3*

Jahreseinkommen 2020

Frage 4.4*

Für wie viele sozialversicherte Vollzeitmitarbeiter tragen Sie Personalverantwortung?

Allgemeine Fragen

Frage 5.*

Sind Sie Raucher?

Frage 6.*

Betreiben Sie in Ihrer Freizeit gefährliche Sportarten/Hobbys (Tauchen, Motorsport, Kampfsport, etc.) ?

nein

zu Frage 6.*

Bitte machen Sie nähere Angaben zu den Sportarten/Hobbys

Frage 7.*

Ist in den nächsten 12 Monaten ein Auslandsaufenthalt von mehr als 3 Monaten geplant?

nein

zu Frage 7.*

Welches Land / welche Region?

zu Frage 7.*

Wann?

zu Frage 7.*

Wie lange?

zu Frage 7.*

Aus welchem Anlass?

Frage 8.*

Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Anträge bei Lebensversicherungsgesellschaften zu erschwerten Bedingungen (z.B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?

nein

zu Frage 8.*

Wo?

zu Frage 8.*

Art der Versicherung?

zu Frage 8.*

Welche Erschwerung?

zu Frage 8.*

Aus welchem Grund?

zu Frage 8.*

Höhe der Versicherungssumme?

Gesundheitsfragen

Frage 1.1*

Körpergröße

Frage 1.2*

Körpergewicht

Frage 2.*

Haben innerhalb der letzten 10 Jahre Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte und/oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?

nein

zu Frage 2.*

Bitte machen Sie hier genauere Angaben (Diagnose, Beschwerden, Häufigkeit, Behandlungsdauer, Folgen, Behandlung/Medikation, Beschwerdefreiheit). Fügen Sie bitte die entsprechenden Zusatz-Fragebögen (falls für Krankheitsbild vorhanden) und zwingend alle vorhandene Dokumente (z.B. Arztberichte, OP-Berichte, Krankenhausentlassungsberichte) bei.

Frage 3.*

Sind Sie in den letzten 5 Jahren von Ärzten, Heilpraktikern oder anderen Therapeuten untersucht, beraten oder behandelt worden oder sind solche Maßnahmen derzeit vorgesehen? Falls "ja" machen Sie bitte zu den folgenden Fragen nähere Angaben.

nein

Frage 3. a)*

Herz oder Kreislauforgane/Gefäße (z.B. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Venenleiden, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, Rhythmusstörungen, Krampfadern)?

nein

zu Frage 3. a)*

Frage 3. b)*

Atmungsorgane, Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische oder wiederholte Bronchitis, Asthma, Atemwegsprobleme, Lungenentzündung, Schlafapnoe)?

nein

zu Frage 3. b)*

Frage 3. c)*

Verdauungsorgane, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte, Fettleber, Sodbrennen, Verdauungsstörungen)?

nein

zu Frage 3. c)*

Frage 3. d)*

Niere, Blase, Prostata, Geschlechtsorgane (z.B. Nierensteine, Nierenentzündung, Zysten)?

nein

zu Frage 3. d)*

Frage 3. e)*

Stoffwechsel, Drüsen (z.B. Diabetes, erhöhte Cholesterienwerte, Harnsäureerhöhung, Gicht, Triglyceriderhöhung, Funktionsstörung d. Schilddrüse)?

nein

zu Frage 3. e)*

Frage 3. f)*

Blut, Milz (z.B. Anämie, Leukämie, Durchblutungsstörung, Blutgerinnungsstörung, Hämorrhoiden)?

nein

zu Frage 3. f)*

Frage 3. g)*

akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, Hepatitis, Borreliose, Gürtelrose, Pfeiffersches Drüsenfieber)?

nein

zu Frage 3. g)*

Frage 3. h)*

Gehirn, Nervensystem, Rückenmark (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne, Bewusstseinsverlust, Parkinson, AlzheimerKrankheit, Lähmungen,Nervenentzündung)?

nein

zu Frage 3. h)*

Frage 3. i)*

Psyche (z.B. Angststörungen, Erschöpfungssyndrom, psychosomatische Störung, Burn-Out-Syndrom, Depression, Essstörung, Suizidversuch, chronische Müdigkeit, Nervenzusammenbruch, Schizophrenie, Hyperaktivität, ADHS, Trauerverarbeitung)?

nein

zu Frage 3. i)*

Frage 3. j)*

Wirbelsäule, Bandscheibe, Rücken (z.B. Hexenschuss, Ischias, Bandscheibenvorfall, WS-Syndrom, Wirbelsäulenverkrümmung, Rückenschmerzen, Verspannung)?

nein

zu Frage 3. j)*

Frage 3. k)*

Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen, (z.B. Knochenbrüche, Gelenkverschleiß, Arthrose, Knochenbrüche, rheumatische Beschwerden, Meniskusschaden, Bänderrisse, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündung, Muskelschwund)?

nein

zu Frage 3. k)*

Frage 3. l)*

Brustdrüsen (z.B. knotige Veränderungen, Entzündungen)?

nein

zu Frage 3. l)*

Frage 3. m)*

Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, Ekzem, Schuppenflechte, Tierhaare)?

nein

zu Frage 3. m)*

Frage 3. n)*

Augen (z.B. Sehstörung, Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck, grauer/grüner Star, Netzhautablösung, Laserbehandlung)?

nein

zu Frage 3. n)*

Dioptrien links

zu Frage 3. n)*

Dioptrien rechts

zu Frage 3. n)*

Kurz-/Weitsichtig

bin mir nicht sicher

Kurzsichtig

Weitsichtig

Frage 3. o)*

Ohren (z.B. Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)?

nein

zu Frage 3. o)*

Frage 3. p)*

Wurde eine HIV-Infektion festgestellt, bzw. steht ein Ergebnis aus?

nein

zu Frage 3. p)*

Frage 3. q)*

Konsum von oder Behandlung des Konsums von Betäubungsmitteln, Drogen oder Alkohol innerhalb der letzten 10 Jahre?

nein

zu Frage 3. q)*

Frage 3. r)*

Tumorerkrankungen innerhalb der letzten 5 Jahre (z.B. Krebs, Zysten) (10 Jahre bei Continentale, Helvetia, WWK oder Zurich)?

nein

zu Frage 3. r)*

Frage 3. s)*

Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig erkrankt?

nein

zu Frage 3. s)*

Frage 3. t)*

Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren in festen zeitlichen Abständen apothekenpflichtige/verschreibungspflichtige Arzneimittel zu sich? (Empfängnisverhütungsmittel sind ausgenommen)

nein

zu Frage 3. t)*

Frage 3. u)*

bestehen angeborene körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Störungen?

nein

zu Frage 3. u)*

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