Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, chronische Leiden, Beschwerden, Unfallfolgen, Körperimplantate, Prothesen, Störungen organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden) oder Pflegebedürftigkeit?

Fanden in den letzten 3 Jahren ambulante Untersuchungen, Operationen, medizinische Kontroll- und Nachsorgeuntersuchungen oder Behandlungen von Ärzten, oder anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen statt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt? (bei R+V die letzten 10 Jahre; bei Allianz, DKV und SIGNAL für ambulante Operationen die letzten 5 Jahre).

Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Operationen, Behandlungen oder Kurmaßnahmen in einem Krankenhaus, Lazarett, Sanatorium oder einer Heilanstalt statt oder ist eine solche angeraten oder beabsichtigt? (bei Hallesche bis Eintrittsalter 32 nur 5 Jahre (sonst 10 Jahre); bei AXA Active Me die letzten 6 Jahre (AXA sonst 5 Jahre); bei ottonova, R+V und Württembergische die letzten 10 Jahre).

Fanden in den letzten 5 Jahren psychologische, psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlungen, Untersuchungen, Beratungen (bei Gothaer: aufgrund einer Erkrankung; bei SIGNAL einschl. probatorischer Sitzungen) statt oder sind solche (einschließlich Suchtbehandlungen) angeraten oder durchgeführt worden, bzw. sind solche beabsichtigt? (bei Allianz, AXA, Continentale, DKV, Gothaer, HanseMerkur und Münchener Verein die letzten 5 Jahre; bei AXA ActiveMe die letzten 8 Jahre; bei ARAG, Alte Oldenburger, Barmenia, BBKK, HALLESCHE, Inter, Nürnberger, ottonova, R+V, SIGNAL, Universa, Württembergische und UKV die letzten 10 Jahre).

Besteht eine Fehlsichtigkeit? Wenn »ja«, wieviel Dioptrien (links/rechts)? (nicht erforderlich bei Allianz und HanseMerkur).

Besteht eine Sterilität, Infertilität oder wurden in den letzten 5 Jahren Beratungen, Untersuchungen aufgrund eines unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt? (bei ARAG, Barmenia, Continentale, Inter, R+V und SIGNAL ohne zeitliche Beschränkung; bei Allianz (ambulant) die letzten 3 Jahre; nicht erforderlich bei DKV und HanseMerkur).

Besteht eine Fehlbildung oder anerkannte Behinderung? Bei »ja« bitte eine Kopie des Anerkennungsbescheides mit dem Wortlaut der Schädigungsfolge beifügen. Hinweis: Hierzu zählen auch a) anerkannte Minderungen der Erwerbsfähigkeit (auch bei Kindern), b) Arbeitsverletzungen, c) Berufsleiden, d) Kriegs- oder Wehrdienstbeschädigungen, e) Pflegebedürftigkeit, f) oder sonstige Schädigungsfolgen, g) nur bei BBKK, Gothaer und UKV: Bezogen oder beziehen Sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen, auch private oder gesetzliche Pflegerenten? Weshalb?

Werden oder wurden in den letzten 3 Jahren Arzneimittel, Beruhigungsmittel, Drogen oder annähernd täglich Alkohol eingenommen oder besteht/bestand jemals eine Abhängigkeit? Wenn »ja«, welche und aufgrund welcher Diagnose? (bei Allianz die letzten 5 Jahre; bei Württembergische und SIGNAL die letzten 10 Jahre; bei HanseMerkur und R+V zeitlich unbegrenzt).

Wurde jemals eine HIV-Infektion (AIDS) festgestellt oder ist ein Testergebnis offen?

Wurden Sie wegen einer bösartigen Krebs/Tumorerkrankung behandelt? (nur zu beantworten bei Münchener Verein die letzten 5 Jahre; bei BBKK, ottonova, UKV die letzten 10 Jahre).

Finden derzeit oder fanden die letzten 3 Jahre zahnärztliche, kieferorthopädische oder parodontale Maßnahmen statt oder sind solche für die Zukunft angeraten oder beabsichtigt? Wird eine Aufbissschiene getragen? Oder besteht eine Zahnbetterkrankung (Parodontitis) oder Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien)?