Risikolebensversicherung | Finanzkanzlei Mocho

Persönliche Angaben

Anrede

Geburtsdatum*

Vorname*

Nachname*

Straße, Hausnummer*

Postleitzahl / Wohnort*

E-Mail-Adresse*

Telefon / Mobiltelefon*

Bestehender Versicherungsschutz

Gesellschaft

Endalter

Versicherungssumme

Bleibt die Versicherung bestehen?

nein

Versicherungswunsch

Versicherungsbeginn*

Versicherungssumme*

Versicherungsverlauf*

konstant

linear fallend

annuitätisch fallend

Zinssatz

Tilgungssatz

Tilgungsfreie Anfangsjahre

Versicherungsendalter*

Versicherungsdauer*

Angaben zum Beruf

Berufsstatus*

genaue Berufsbezeichnung*

Branche, ggf. Studienfachrichtung*

Höchster Bildungsabschluss

Studium (Hochschule, Fachhochschule)

Hochschul-/Fachhochschulreife

Meisterprüfung

Berufsausbildung/Berufsakademie

Schulabschluss

ohne Abschluss

Angaben zum Rauchverhalten*

Zum Rauchen gehört die aktive Aufnahme von Nikotin durch Rauchen oder Inhalieren (hierzu zählen auch E-Zigarette, E-Zigarillos, E-Pfeife, Kautabak, Schnupftabak, Wasserpfeife, Shisha und E-Shisha).

Angaben zum Alkoholkonsum*

Trinken Sie Alkohol?

nein

zum Alkoholkonsum

Wenn ja, was und wie viel pro Woche?

Allgemeine Fragen

Frage 1.*

Sind Sie privat Gefahren ausgesetzt? Hierzu zählen das Fahren eines motorisierten Zweirades über 50 ccm, eines Quads oder Trikes (auch Saisonfahrer), Tauchsport (außer reines Schnorcheln), Bergsport (außer reine Bergwanderungen auf gekennzeichneten Wanderwegen oder Klettern an künstlichen Kletterwänden), Flugsport (z.B. Drachen-, Gleitschirm-, Segelfliegen, Motorflug, Ultraleichtflug, Fallschirmspringen), Motorsport, Kampfsport, Vielseitigkeitsreiten, Extremsport, Teilnahme an Wettbewerben/Rennfahrten?

nein

zu Frage 1.*

Wenn ja, welchen?

Frage 2.*

Sind Sie besonderen Gefahren im Beruf ausgesetzt? Hierzu zählen z.B. Umgang mit gesundheitsgefährdenden, radioaktiven, explosiven Stoffen oder Strahlen, Chemikalien, Militär, Sondereinheiten, Expeditionen, Aufenthalt in Krisengebieten

nein

zu Frage 2.*

Wenn ja, welchen?

Frage 3.*

Werden Sie voraussichtlich in den nächsten 12 Monaten für länger als 6 Wochen in das außereuropäische Ausland reisen?

nein

zu Frage 3.*

Wenn ja, wann und wie lange?

zu Frage 3.*

Wohin?

zu Frage 3.*

Aus welchem Anlass?

Frage 4.*

Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Anträge bei Lebensversicherungsgesellschaften zu erschwerten Bedingungen (z.B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?

nein

zu Frage 4.*

Wo?

zu Frage 4.*

Art der Versicherung?

zu Frage 4.*

Welche Erschwerung?

zu Frage 4.*

Aus welchem Grund?

zu Frage 4.*

Höhe der Versicherungssumme?

Gesundheitsfragen

Frage 1.1*

Körpergröße

Frage 1.2*

Körpergewicht

Frage 2.*

Haben innerhalb der letzten 10 Jahre Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte und/oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?

nein

zu Frage 2.*

Bitte machen Sie hier genauere Angaben (Diagnose, Beschwerden, Häufigkeit, Behandlungsdauer, Folgen, Behandlung/Medikation, Beschwerdefreiheit). Fügen Sie bitte die entsprechenden Zusatz-Fragebögen (falls für Krankheitsbild vorhanden) und zwingend alle vorhandene Dokumente (z.B. Arztberichte, OP-Berichte, Krankenhausentlassungsberichte) bei.

Frage 3.*

Sind Sie in den letzten 5 Jahren von Ärzten, Heilpraktikern oder anderen Therapeuten untersucht, beraten oder behandelt worden oder sind solche Maßnahmen derzeit vorgesehen? Falls "ja" machen Sie bitte zu den folgenden Fragen nähere Angaben.

nein

Frage 3. a)*

Herz oder Kreislauforgane/Gefäße (z.B. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Venenleiden, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, Rhythmusstörungen, Krampfadern)?

nein

zu Frage 3. a)*

Frage 3. b)*

Atmungsorgane, Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische oder wiederholte Bronchitis, Asthma, Atemwegsprobleme, Lungenentzündung, Schlafapnoe)?

nein

zu Frage 3. b)*

Frage 3. c)*

Verdauungsorgane, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte, Fettleber, Sodbrennen, Verdauungsstörungen)?

nein

zu Frage 3. c)*

Frage 3. d)*

Niere, Blase, Prostata, Geschlechtsorgane (z.B. Nierensteine, Nierenentzündung, Zysten)?

nein

zu Frage 3. d)*

Frage 3. e)*

Stoffwechsel, Drüsen (z.B. Diabetes, erhöhte Cholesterienwerte, Harnsäureerhöhung, Gicht, Triglyceriderhöhung, Funktionsstörung d. Schilddrüse)?

nein

zu Frage 3. e)*

Frage 3. f)*

Blut, Milz (z.B. Anämie, Leukämie, Durchblutungsstörung, Blutgerinnungsstörung, Hämorrhoiden)?

nein

zu Frage 3. f)*

Frage 3. g)*

akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, Hepatitis, Borreliose, Gürtelrose, Pfeiffersches Drüsenfieber)?

nein

zu Frage 3. g)*

Frage 3. h)*

Gehirn, Nervensystem, Rückenmark (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne, Bewusstseinsverlust, Parkinson, AlzheimerKrankheit, Lähmungen,Nervenentzündung)?

nein

zu Frage 3. h)*

Frage 3. i)*

Psyche (z.B. Angststörungen, Erschöpfungssyndrom, psychosomatische Störung, Burn-Out-Syndrom, Depression, Essstörung, Suizidversuch, chronische Müdigkeit, Nervenzusammenbruch, Schizophrenie, Hyperaktivität, ADHS, Trauerverarbeitung)?

nein

zu Frage 3. i)*

Frage 3. j)*

Wirbelsäule, Bandscheibe, Rücken (z.B. Hexenschuss, Ischias, Bandscheibenvorfall, WS-Syndrom, Wirbelsäulenverkrümmung, Rückenschmerzen, Verspannung)?

nein

zu Frage 3. j)*

Frage 3. k)*

Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen, (z.B. Knochenbrüche, Gelenkverschleiß, Arthrose, Knochenbrüche, rheumatische Beschwerden, Meniskusschaden, Bänderrisse, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündung, Muskelschwund)?

nein

zu Frage 3. k)*

Frage 3. l)*

Brustdrüsen (z.B. knotige Veränderungen, Entzündungen)?

nein

zu Frage 3. l)*

Frage 3. m)*

Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, Ekzem, Schuppenflechte, Tierhaare)?

nein

zu Frage 3. m)*

Frage 3. n)*

Augen (z.B. Sehstörung, Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck, grauer/grüner Star, Netzhautablösung, Laserbehandlung)?

nein

zu Frage 3. n)*

Dioptrien links

zu Frage 3. n)*

Dioptrien rechts

zu Frage 3. n)*

Kurz-/Weitsichtig

bin mir nicht sicher

Kurzsichtig

Weitsichtig

Frage 3. o)*

Ohren (z.B. Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)?

nein

zu Frage 3. o)*

Frage 3. p)*

Wurde eine HIV-Infektion festgestellt, bzw. steht ein Ergebnis aus?

nein

zu Frage 3. p)*

Frage 3. q)*

Konsum von oder Behandlung des Konsums von Betäubungsmitteln, Drogen oder Alkohol innerhalb der letzten 10 Jahre?

nein

zu Frage 3. q)*

Frage 3. r)*

Tumorerkrankungen innerhalb der letzten 5 Jahre (z.B. Krebs, Zysten) (10 Jahre bei Continentale, Helvetia, WWK oder Zurich)?

nein

zu Frage 3. r)*

Frage 3. s)*

Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig erkrankt?

nein

zu Frage 3. s)*

Frage 3. t)*

Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren in festen zeitlichen Abständen apothekenpflichtige/verschreibungspflichtige Arzneimittel zu sich? (Empfängnisverhütungsmittel sind ausgenommen)

nein

zu Frage 3. t)*

Frage 3. u)*

bestehen angeborene körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Störungen?

nein

zu Frage 3. u)*

Bemerkungen

Ihre Mitteilung (optional)

Datenschutz

Datenschutzerklärung*

Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.

Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten nur im zulässigen Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen, insbesondere der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO). Für weitere Informationen lesen Sie bitte die ergänzenden Hinweise zum Datenschutz.