Persönliche Angaben
Bestehender Versicherungsschutz
Versicherungswunsch
Angaben zum Beruf
Zum Rauchen gehört die aktive Aufnahme von Nikotin durch Rauchen oder Inhalieren (hierzu zählen auch E-Zigarette, E-Zigarillos, E-Pfeife, Kautabak, Schnupftabak, Wasserpfeife, Shisha und E-Shisha).
Allgemeine Fragen
Gesundheitsfragen
Bitte machen Sie hier genauere Angaben (Diagnose, Beschwerden, Häufigkeit, Behandlungsdauer, Folgen, Behandlung/Medikation, Beschwerdefreiheit).
Fügen Sie bitte die entsprechenden Zusatz-Fragebögen (falls für Krankheitsbild vorhanden) und zwingend alle vorhandene Dokumente (z.B. Arztberichte, OP-Berichte, Krankenhausentlassungsberichte) bei.
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